Aanmeldingsformulier YUNECO Combi Consult

regio Leuven Hageland

 

Het mobiele YUNECO Combi team werkt specifiek met kinderen en jongeren met een combinatie van een verstandelijke beperking en geestelijke gezondheidsproblemen en –risico’s. Naast begeleidingstrajecten, bieden we ook de mogelijkheid tot een éénmalig consult, waarbij er geen vraag is naar opstart van een mobiele begeleiding. Het consult vindt plaats zonder de aanwezigheid van de jongere en/of de ouders, maar wel met hun toestemming (anders kan er enkel een anoniem consult plaatsvinden).

Gelieve onderstaand formulier zo volledig mogelijk in te vullen, aangezien op basis van deze informatie beslist wordt of de aanmelding in aanmerking komt.

Wij rekenen op de verworven toestemming van de betrokken partijen om de gegevens door te geven.

 

Per mail ontvang je een bevestiging voor verdere communicatie. Hou je mailbox (ook spam/ongewenste email) goed in de gaten!

Ontving je geen antwoord binnen de maand, gelieve dan even contact op te nemen.

Aanmeldingsgegevens


Gegevens van kind/jongere


IQ-gegevens


Gegevens verwijzer


Reden voor consultvraag


Betrokken hulpverlening


Toe te voegen documenten, indien beschikbaar en mits toestemming


 YUNECO doet er alles aan om je privacy te waarborgen en gaat daarom zorgvuldig om met persoonsgegevens, die verwerkt worden in overeenstemming met het doel waarvoor deze zijn verstrekt. Deze doelen en type persoonsgegevens worden beschreven in de Privacyverklaring: klik hier.


Om uw aanvraag te verzenden, klik op onderstaande button. U ontvangt een bevestigingsmail, dus check zeker ook uw SPAM-folder.