Aanmeldingsformulier YUNECO Combi Condor

 

Gelieve onderstaand formulier zo volledig mogelijk in te vullen. 

We bespreken de volledige aanmeldingen binnen ons team. Op basis van de aanmelding maken we een inschatting of we de aanmelding kunnen aannemen. Dit hangt onder andere af van de reeds lopende dossiers.

Wanneer het dossier kan worden opgestart, zullen de betrokken zorgfiguren gecontacteerd worden voor het inplannen van een eerste gesprek. We verwachten van de betrokken zorgfiguren een engagement van actieve deelname bij de interventies.

Per mail ontvang je een unieke ID voor verdere communicatie. Hou je mailbox (ook spam/ongewenste email) goed in de gaten! Ontving je geen antwoord binnen de maand, gelieve dan even contact op te nemen.


Identificatie aangemelde persoon


Niveau verstandelijke beperking en adaptief functioneren

Gedragsproblemen


Aanvullende relevante informatie


Specifieer de hulpvraag:


Ouders/wettelijke vertegenwoordigers


Toestemming patiëntendossier/-informatie


Identificatie betrokken netwerk

AANMELDER

BEHANDELENDE PSYCHIATER

SOMATISCHE ARTS (bv. huisarts of geneesheer-specialist)

ANDERE BETROKKEN PARTNER(S) (bv. school, voorziening, thuisbegeleiding, arts, ...)

ANDERE BETROKKEN PARTNER(S) (bv. school, voorziening, thuisbegeleiding, arts, ...)



YUNECO doet er alles aan om je privacy te waarborgen en gaat daarom zorgvuldig om met persoonsgegevens, die verwerkt worden in overeenstemming met het doel waarvoor deze zijn verstrekt. Deze doelen en type persoonsgegevens worden beschreven in de Privacyverklaring: klik hier.


Om uw aanvraag te verzenden, klik op onderstaande button. U ontvangt een bevestigingsmail, dus check zeker ook uw SPAM-folder.